herb BIP - Gminne Towarzystwo Budownictwa Społecznego w Jezierzycach Sp. z o.o.

www.bip.gtbs.slupsk.ug.gov.pl

Wniosek o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego jednopokojowego przy ul. Słupskiej 47/34 w Siemianicach.

 

UWAGA !

 

WNIOSKI WYPEŁNIONE W SPOSÓB NIEPEŁNY NIE BĘDĄ KWALIFIKOWANE PRZEZ KOMISJĘ MIESZKANIOWĄ.

 

 

 

nr telefonu .............................

 

WNIOSEK

 

o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego

W ZASOBACH ISTNIEJĄCYCH

Gminnego Towarzystwa Budownictwa Społecznego w Jezierzycach

Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, Jezierzyce ul. Kolejowa 5

 

 

  1. Wnioskuję o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego W ZASOBACH ISTNIEJĄCYCH

 

 

w budynku mieszkalnym w Siemianicach przy ul. Słupskiej 47/34

 

- mieszkanie jednopokojowe o powierzchni 32,90 m2 usytuowane na

III piętrze

 

 

  1. DANE O WNIOSKODAWCY /NAJEMCY/

 

  1. Nazwisko i imię (imiona)

 

.......................................................................................................................

  1. Adres zameldowania (dotyczy zameldowania na pobyt stały)

 

.......................................................................................................................

  1. Okres zameldowania pod w/w adresem (należy podać dokładną datę)

 

....................................................................................................... ....................

  1. Okres zameldowania na terenie Gminy Słupsk (należy podać dokładną

 

datę aktualnego zameldowania na pobyt stały - od kiedy).

 

......................................................................................................................

  1. Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż zameldowania).................................

 

.......................................................................................................................

  1. Okres zamieszkania na terenie Gminy Słupsk (należy podać dokładną datę

 

- od kiedy) ....................................................................................................

  1. Adres do korespondencji

 

.......................................................................................................................

 

 

  1. Liczba wszystkich osób które będą zgłoszone wraz z najemcą do wspólnego zamieszkania: .........................

 

 

WNIOSKODAWCA /NAJEMCA/

Lp.

Nazwisko i imię

data i miejsce urodzenia

NIP

seria i nr dowodu osobistego

PESEL

1.

 

 

 

 

 

 

 

DANE POZOSTAŁYCH OSÓB DO WSPÓLNEGO ZAMIESZKANIA

Lp.

Nazwisko i imię

data

i miejsce

urodzenia

stopień pokrewieństwa-stosunek do wnioskodawcy

seria i nr dowodu osobistego

PESEL

2.

 

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

 

 

5.

 

 

 

 

 

 

6.

 

 

 

 

 

 

7.

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Miejsce pracy wnioskodawcy /najemcy/ :

 

.................................................................................................................

.................................................................................................................

 

  1. Miejsce pracy pozostałych osób, które będą zgłoszone do wspólnego zamieszkania :

 

.................................................................................................................

.................................................................................................................

.................................................................................................................

 

  1. Ogółem średni miesięczny dochód w roku poprzedzającym rok, w którym jest zawierana umowa najmu lokalu (przychód po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz składek na ubezpieczenie emerytalne, rentowe, chorobowe), przypadający na gospodarstwo domowe przyszłego najemcy wynosi......................................zł *, zaś na jedną osobę przypada średnio........................zł.

 

 

* dochód dotyczy wszystkich członków gospodarstwa domowego przyszłego najemcy wykazanych w punkcie 8 wniosku

  1. DANE O DOTYCHCZASOWYCH WARUNKACH MIESZKANIOWYCH (w miejscu zameldowania) - POTWIERDZA ZARZĄDCA BUDYNKU

 

 

  1. Obecnie zajmowane mieszkanie jest własnością :

(właściwe podkreślić)

 

  1. komunalną (położoną na terenie Gminy Słupsk)

  2. komunalną (należy wpisać nazwę gminy) ........................................

  3. spółdzielni mieszkaniowej

  4. zakładową/służbową

  5. TBS

  6. wynajmuję mieszkanie od osoby prywatnej,

  7. mieszkam niesamodzielnie - wspólnie z rodziną,

 

 

jeżeli nie jest Pan / Pani właścicielem (głównym najemcą) zajmowanego obecnie mieszkania, proszę podać nazwę / nazwisko i imię, adres właściciela lokalu................................................................

..............................................................................................................

 

 

  1. Z dniem objęcia lokalu w zasobach GTBS zobowiązuję się wyzbyć tytułu prawnego do lokalu wskazanego w pkt. 1 a na rzecz Gminy Słupsk: (właściwe podkreślić)

 

a) TAK

b) NIE

c) NIE DOTYCZY

 

 

  1. Charakterystyka zajmowanego obecnie mieszkania :

 

  1. powierzchnia użytkowa mieszkania..................................................

  2. ilość izb (pokoje + kuchnia) ..............................................................

  3. powierzchnia mieszkalna lokalu (pokoi)........................................m2

  4. liczba gospodarstw domowych w mieszkaniu...................................

 

 

Osoby wspólnie zamieszkujące oprócz wnioskodawcy (nazwisko i imię, stopień pokrewieństwa) :

 

1. .................................................................................................................

2. .................................................................................................................

3. .................................................................................................................

4. .................................................................................................................

5. .................................................................................................................

6. .................................................................................................................

7. .................................................................................................................

8. .................................................................................................................

 

 

  1. Wyposażenie techniczne zajmowanego mieszkania :

(właściwe podkreślić)

 

  1. centralne ogrzewanie

  2. bieżąca woda

  3. ciepła woda ogrzewana poza mieszkaniem

  4. WC

  5. łazienka

  6. gaz sieciowy.

 

 

 

 

 

 

............................ .....................................

Pieczęć główna Pieczęć imienna

zarządcy budynku potwierdzającego wniosek

 

 

 

 

 

 

 

  1. DANE O DOTYCHCZASOWYCH WARUNKACH MIESZKANIOWYCH (wypełniać w przypadku jeśli miejsce zamieszkania jest inne niż zameldowania) - POTWIERDZA WŁAŚCICIEL / GŁÓWNY NAJEMCA LOKALU pkt. II 6 oraz IV

 

 

    1. Obecnie zajmowane mieszkanie jest własnością :

 

(właściwe podkreślić)

 

a) komunalną (położoną na terenie Gminy Słupsk)

b) komunalną (należy wpisać nazwę gminy) ........................................

c) spółdzielni mieszkaniowej

d) zakładową/służbową

e) TBS

f) wynajmuję mieszkanie od osoby prywatnej,

g) mieszkam niesamodzielnie - wspólnie z rodziną,

 

 

jeżeli nie jest Pan / Pani właścicielem (głównym najemcą) zajmowanego obecnie mieszkania, proszę podać nazwę / nazwisko i imię, adres właściciela lokalu................................................................

..............................................................................................................

 

 

 

 

 

    1. Charakterystyka zajmowanego obecnie mieszkania :

 

      1. powierzchnia użytkowa mieszkania..................................................

      2. ilość izb (pokoje + kuchnia) ..............................................................

      3. powierzchnia mieszkalna lokalu (pokoi)........................................m2

      4. liczba gospodarstw domowych w mieszkaniu...................................

 

 

Osoby wspólnie zamieszkujące oprócz wnioskodawcy (nazwisko i imię, stopień pokrewieństwa) :

 

1. .................................................................................................................

2. .................................................................................................................

3. .................................................................................................................

4. .................................................................................................................

5. .................................................................................................................

6. .................................................................................................................

7. .................................................................................................................

8. .................................................................................................................

 

 

    1. Wyposażenie techniczne zajmowanego mieszkania :

 

(właściwe podkreślić)

 

 

      1. centralne ogrzewanie

      2. bieżąca woda

      3. ciepła woda ogrzewana poza mieszkaniem

      4. WC

      5. łazienka

      6. gaz sieciowy.

 

 

 

 

 

 

.................................................................

dane zawarte w pkt. II 6 oraz w pkt. IV

potwierdza właściciel / główny najemca lokalu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Deklaruję gotowość wpłaty kaucji zabezpieczającej pokrycie należności z tytułu najmu lokalu, w wysokości oznaczonej przez Gminne Towarzystwo Budownictwa Społecznego w Jezierzycach Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, Jezierzyce ul. Kolejowa 5, nie większej niż dwunastokrotność miesięcznego czynszu w dniu zawarcia umowy najmu, tj. kwotę 3.869,04 zł.

 

 

 

........................................

podpis wnioskodawcy

 

 

 

VI. PARTYCYPACJA *

 

1. Pracodawca wnioskodawcy lub inne osoby prawne :

Nazwa

 

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

Adres

......................................................................................................................

 

2. Osoba fizyczna - Najemca

 

...................................................................................................................

Imię i nazwisko

 

3. Deklaruję gotowość wpłaty partycypacji, tj. kwotę ...............

 

 

 

 

................................ .......................................

Data wypełnienia wniosku podpis wnioskodawcy

 

 

 

 

  • TERMIN ZŁOŻENIA WNIOSKU Z ZAŁĄCZNIKAMI - wypełnia

  • GTBS

......................................................................................................................

 

 

* wypełniać w przypadku, jeśli wpłata partycypacji jest wymagana

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, iż zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami) oraz w celu realizacji ustawowych zadań Gminnego Towarzystwa Budownictwa Społecznego w Jezierzycach Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, Jezierzyce ul. Kolejowa 5.

 

 

  • wyrażam zgodę

 

na przetwarzanie moich danych tj. zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, udostępnianie, usuwanie i pozyskiwanie m.in. w sądach, prokuraturze, policji, ośrodkach interwencji kryzysowej i in. organizacjach o podobnym zakresie działania.

 

 

 

.....................................................

 

(imię i nazwisko)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.......................................... .....................................

pieczątka firmowa miejscowość, data

 

 

 

ZAŚWIADCZENIE

 

 

 

Zaświadcza się, że Pan/Pani .........................................................................................................

 

zamieszkały/a ..................................................................................................................................

 

jest zatrudniony/a .............................................................................................................................

 

na stanowisku ...................................................................................................................................

 

na podstawie ...................................................................................................................................

 

w roku poprzedzającym rok, w którym jest zawierana umowa najmu lokalu mieszkalnego osiągnął/a następujący dochód:

 

Miesiąc

Przychód

Koszty

uzyskania

przychodu

Składki na ubezpieczenie emeryt., rent. i chorobowe

 

Kwota obciążenia komornicze/egzekucyjne

 

 

Dochód

 

(2-3-4-5)

1

2

3

4

5

6

I /2015

 

 

 

 

 

II /2015

 

 

 

 

 

III /2015

 

 

 

 

 

IV /2015

 

 

 

 

 

V /2015

 

 

 

 

 

VI /2015

 

 

 

 

 

VII /2015

 

 

 

 

 

VIII /2015

 

 

 

 

 

IX /2015

 

 

 

 

 

X /2015

 

 

 

 

 

XI /2015

 

 

 

 

 

XII /2015

 

 

 

 

 

RAZEM:

 

 

 

 

 

 

 

Średni miesięczny dochód wynosi .................................................. zł

 

słownie złotych: ................................................................................................................................

 

 

Czy wynagrodzenie obciążone jest zajęciami komorniczymi lub tytułami egzekucyjnymi: TAK/ NIE

 

 

 

 

 

...........................................................

podpis i pieczątka osoby

upoważnionej

 

 

 

 

.....................................

miejscowość, data

 

 

 

OŚWIADCZENIE

 

 

 

 

Ja niżej podpisany (a) ................................................................................

zam. w ...................................................................... uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń i zapoznany (a) z treścią art. 233 § 1 i 6 Kodeksu karnego, oświadczam, że poza dochodami, które wykazałem (am) w deklaracji o dochodach stanowiącej załącznik do wniosku o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego, nie posiadam żadnych innych dochodów.

 

 

 

.....................................................

(imię i nazwisko wnioskodawcy )

 

 

 

UWAGA !

 

ART. 233 § 1 - Kto składają zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze do lat 3.

 

 

 

ART. 233 § 6 - przepisy § 1 i 2 oraz § 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O

ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO

 

 

  • DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW

za 2015 rok

 

(dochód gospodarstwa domowego w roku poprzedzającym rok, w którym jest zawierana umowa najmu lokalu mieszkalnego)

 

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

  1. Imię i nazwisko ...................................................................................................................

wnioskodawca, data urodzenia ................................................................................................

  1. Imię i nazwisko ...................................................................................................................

stopień pokrewieństwa ...................................... data urodzenia .............................................

  1. Imię i nazwisko ...................................................................................................................

stopień pokrewieństwa ...................................... data urodzenia .............................................

  1. Imię i nazwisko ...................................................................................................................

stopień pokrewieństwa ...................................... data urodzenia .............................................

  1. Imię i nazwisko ...................................................................................................................

stopień pokrewieństwa ...................................... data urodzenia .............................................

  1. .............................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

  1. .............................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

 

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wynosiły:

 

 

 

 

Wysokość dochodu

L.p.

Miejsce pracy - nauki *

űródła dochodu **

(przychód po odliczeniu kosztów ich uzyskania i składek ZUS)

 

1

2

3

1

 

 

 

2

 

 

 

3

 

 

 

4

 

 

 

 

5

 

 

 

6

 

 

 

7

 

 

 

Razem dochody gospodarstwa domowego za 2015 rok:

 

 

 

Średni łączny dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi ........................................ zł.

to jest miesięcznie ...................................... zł.

 

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadome, że dokumenty na podstawie, których zadeklarowałem(am) dochody jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych umieszczonych
w deklaracji.

 

....................................................... ...............................................

(podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację)

 

_________________________

Wyjaśnienia:

* - Podać liczbę porządkową według osób zamieszczoną przed tabelą.

** - Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.

 

 

 

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ustawa o dodatkach mieszkaniowych z dnia 21 czerwca 2001 r. (Dz. U. Nr 71 poz. 734 z późn. zmianami):

Art. 3 ust. 3 „Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego”.

Art. 3 ust. 4 „Dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie powierzchni gruntów w hektarach przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z 1 hektara przeliczeniowego, ostatnio ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie art. 18 ustawy z dnia 18 listopada 1984 r. o podatku rolnym” (Dz. U. z 1993 r. Nr 94 poz.431 z późn. zmianami)

 

 

 

 

 

 

..............................................

  • (imię i nazwisko)

 

………………………………

(adres)

 

OŚWIADCZENIE

 

O DOCHODACH OSÓB PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ UZYSKANYCH ZA 2015 ROK (DOCHÓD W ROKU POPRZEDZAJĄCYM ROK, W KTÓRYM JEST ZAWIERANA UMOWA NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO)

  •  

 

  • Oświadczam, że W ROKU 2015 uzyskałam/em dochód
    z działalności gospodarczej opodatkowanej w formie:

 

 

  • (zakreślić odpowiedni kwadrat)

? ryczałt ewidencjonowany

  • karta podatkowa

  • zasady ogólne / podatek liniowy

 

  1. Należne składki na ubezpieczenie :

emerytalne, rentowe i chorobowe wyniosły ................................................... zł ............ gr.

 

2. Koszty uzyskania przychodu wyniosły ................................................... zł ............ gr.

 

3. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 1-2 wyniósł .............................................. zł ............ gr.

 

 

 

 

 

........................................................ ..........................................................................

miejscowość, data podpis osoby składającej oświadczenie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.............................................................. Jezierzyce, dnia .............................

imię i nazwisko

 

.............................................................

adres zamieszkania

 

.............................................................

 

 

  • OŚWIADCZENIE

 

 

 

Oświadczam, że nie posiadam tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego w tej samej miejscowości. Tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego w tej samej miejscowości nie posiadają pozostali uprawnieni do wspólnego zamieszkania ze mną w lokalu mieszkalnym Gminnego Towarzystwa Budownictwa Społecznego w Jezierzycach Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością:

 

 

  1. ..........................................................

 

  1. ..........................................................

 

  1. ..........................................................

 

  1. ..........................................................

 

  1. ..........................................................

 

Jeżeli osoby posiadają tytuł prawny do lokalu mieszkalnego w innej miejscowości należy wpisać osobę i miejscowość, w jakiej posiada tytuł prawny do lokalu oraz określić powody, dla których starają się o przydział lokalu mieszkalnego w określonej miejscowości w zasobach GTBS.

…………………………………………………………………............………………………………........

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

 

Jestem świadoma/my, że złożenie nieprawdziwego oświadczenia skutkować będzie pozbawieniem mnie możliwości ubiegania się o lokal mieszkalny w Gminnym Towarzystwie Budownictwa Społecznego w Jezierzycach Sp. z o.o., Jezierzyce ul. Kolejowa 5, 76-200 Słupsk.

 

 

 

.........................................................

podpis składającego oświadczenie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

WYKAZ DOKUMENTÓW, JAKIE NALEŻY

ZAŁĄCZYĆ DO DEKLARACJI O DOCHODACH

SKŁADANYCH WRAZ Z WNIOSKIEM O ZAWARCIE UMOWY

NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO

 

 

 

  1. Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów uzyskanych przez osobę ubiegającą się o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego oraz przez osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkania, w roku poprzedzającym rok, w którym jest zawierana umowa najmu lokalu mieszkalnego. (na załączonym do wniosku druku).

Zaświadczenie o wysokości dochodów, wystawione za granicą powinno być udokumentowane tłumaczeniem przez tłumacza przysięgłego na język polski.
W przypadku jeśli w zaświadczeniu nie występują wymagane składniki, tj. koszty uzyskania przychodu lub składki na ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe, najemca zobowiązany jest do przedstawienia oświadczenia , że pracodawca nie nalicza ww. składników -wyszczególnić jakich.

  1. Kserokopia decyzji o przyznaniu prawa do renty lub emerytury.

  2. Oświadczenie o wysokości dochodów uzyskanych przez osobę ubiegającą się o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego oraz przez osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkania, w roku poprzedzającym rok, w którym jest zawierana umowa najmu lokalu mieszkalnego (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej).

  3. Zaświadczenie z Urzędu Gminy Słupsk (wypełnia Ewidencja Ludności) o zameldowaniu na pobyt stały (dotyczy osoby ubiegającej się o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego) UWAGA patrz pkt. II 4 wniosku.

 

 

 

7

 

 

 

  1.  

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Iwona Jasińska 11-10-2016 10:35
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Iwona Jasińska 11-10-2016
Ostatnia aktualizacja: Iwona Jasińska 11-10-2016 10:45